Ein 78-jähriger Patient wird vom Notarzt eingeliefert. Der Rentner zeigt eine auffällige neurologische Symptomatik mit Schwindelepisoden, Phasen mit verwaschener Sprache, Übelkeit und Paresen im Gesicht. Aus der Vorgeschichte sind eine arterielle Hypertonie, eine Sigmaresektion nach Divertikulose 2002, drei Bandscheiben-Operationen zwischen 1978-1987, eine Katarakt-Operation, eine Prostataresektion 1994 und eine Nephrolithiasis bekannt.
Befund bei Aufnahme
Bei der körperlichen Untersuchung am Aufnahmetag ist der Patient wach, kooperativ und voll orientiert. Bis auf ein Abweichen der Zunge nach links ist der neurologische Befund unauffällig. Der kardiopulmonale Befund ist altersentsprechend, die peripheren Pulse allseits gut tastbar. Bei weichem Abdomen sind deutliche Darmgeräusche hörbar. Der Röntgen-Thorax ist ohne pathologischen Befund.
Diagnose
Im kranialen CT stellt sich ein rechtsseitiger Ponsinfarkt dar, woraufhin der Patient heparinisiert wird. An Tag vier nach Aufnahme werden im Röntgen-Thorax Infiltrate in den Unterfeldern beider Lungenflügel gefunden, die bei einer zweiten Untersuchung am selben Tag an Größe zugenommen haben.
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Leukozytenzahl und Temperatur sind erhöht. Die Pneumonie wird bei fehlendem Erregernachweis in der ersten Woche aus Trachealsekret, Blutkultur oder Urin kalkuliert mit Ceftriaxon 2000 mg/Tag und Clindamycin 3 x 600 mg/Tag behandelt. Am dritten Tag der Antibiotikabehandlung haben sich im Röntgen-Thorax die Infiltrate auf die gesamte rechte Lunge und das Unterfeld der linken Lunge ausgebreitet, beidseits sind Pleuraergüsse aufgetreten. Am selben Tag wird der Patient nach Aspiration von Mageninhalt auf der Intensivstation intubiert und nachfolgend beatmet und parenteral ernährt. An den folgenden Tagen tritt zunächst eine klinische Besserung ein, die Infektionsparameter sinken ab und im Röntgen-Thorax zeigt sich eine deutliche Abnahme der Lungeninfiltrate. Nach insgesamt fünf Tagen wird der Patient extubiert. Nach kurzer Zeit treten jedoch erneut Anzeichen einer Pneumonie auf, es erfolgt die Re-Intubation mit Tracheotomie. Weiterhin ohne Erregernachweis wird eine erneute Antibiotikabehandlung mit einer Kombination von Piperacillin + Sulbactam und Tobramycin begonnen.
Am Tag 7 können aus Trachealsekret und Bronchiallavage Methicillinresistente Staphylococcus-aureus-Erreger (MRSA) identifiziert werden. Daraufhin wird die Antibiotikatherapie auf Linezolid (2 x 600 mg/Tag i.v.) umgestellt. Bereits drei Tage nach Beginn der Linezolid-Behandlung ist das Trachealsekret kaum noch putride und es kommt zu einer raschen Besserung mit einer deutlichen Abnahme der Lungeninfiltrate und einem CRP-Abfall. Nach zwei Wochen Therapie sind keine MRSA mehr nachweisbar, im Röntgen-Thorax sind rechts basal nur noch minimale Residuen einer Pneumonie zu erkennen.
Kommentar
Wie der vorliegende Fall zeigt, ist Linezolid
gut geeignet zur Behandlung von Pneumonien mit Nachweis von multiresistenten
Staphylokokken, auch nachdem Therapieversuche mit einer Breitspektrum-Antibiose
fehlgeschlagen sind. In zwei klinischer Studien konnte eine im Vergleich
zu Vancomycin bessere klinische
Heilungsrate bei beatmeten Patienten mit MRSA-Pneumonie gezeigt werden.