Ein 52jähriger Patient wird in verwahrlostem Zustand
mit Fieber (39,3 °C), Dyspnoe und mukoidem Auswurf eingewiesen. Er
hat in den letzten 2 Wochen 10 kg Gewicht abgenommen und klagt über
Nachtschweiß. In der Vorgeschichte ist ein Alkohol- und Nikotinabusus
(>100 pack years) auffällig. Bei der körperlichen Untersuchung
finden sich bds. dorsobasal mittelblasige RG, weiterhin eine Tachykardie
~ 120/min mit einem 2/6 Systolikum und eine schmerzhafte Schwellung im
Bereich des oberen Sprunggelenks li. Die Milz ist gerade palpabel. Der
Blutdruck ist mit 90/50 mmHg erniedrigt. Eine ambulant unter der Verdachtsdiagnose
einer Infektexacerbation durchgeführte Antibiotikatherapie mit Levofloxacin
(2 x 500mg über 8 d) hat keinen Effekt erzielt.
Im Labor ergibt sich eine kräftige Entzündungskonstellation
(Leukozyten 15,7/nl, CRP 205 mg/l) sowie eine erhöhte GammaGT (95
U/l). Im Thoraxröntgenbild zeigen sich Infiltrate in beiden Unterfeldern.
Diagnose und Verlauf
Unter der Verdachtsdiagnose einer septisch verlaufenden Pneumonie (Erreger: Pneumokokken? Gram–negativ?) wird eine Breitspektrumtherapie mit einem Betalaktamantibiotikum (Piperacillin/Combactam) in Kombination mit einem Makrolid eingeleitet. DD wird eine Tuberkulose abgeklärt (Mendel-Mantoux-Test, Sputumdiagnostik) und mittels CT – Thorax ein Bronchialkarzinom ausgeschlossen. In der Blutkultur wächst Streptococcus pneumoniae. Die echokardiographische Abklärung erbringt den Befund einer floriden Trikuspidalklappenendokarditis. Die Klappe muss operativ durch eine Bioklappe ersetzt werden, die Antibiotikatherapie wird durch Gentamicin und Rifampicin erweitert. Die Sprunggelenksarthritis heilt dagegen unter konservativer Therapie ab, nachdem eine ossäre Beteiligung ausgeschlossen wurde.
Kommentar
Etwa 15% der Pneumokokkenpneumonien verlaufen bakteriämisch, dies ist ein Zeichen einer ungünstigeren Prognose. Schwere Verläufe finden sich gehäuft bei Patienten mit Risikofaktoren (Malnutrition, Nikotinabusus, Alkoholismus, schwere internistische Erkrankungen, Immundefizienz), die auch im vorgestellten Fall gefunden wurden. Klinisch weist schon der Gewichtsverlust in kurzer Zeit sowie die hämodynamische Beeinträchtigung auf eine Sepsis hin. Therapieversager auch neuerer Chinolone sind bei bakteriämischen Pneumokokkeninfektionen durchaus möglich.