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Die Diagnostik dient zum einen der Sicherung der Diagnose, zum anderen der Einschätzung des Schweregrads und damit der Prognose. Außerdem können ursächliche Erkrankungen aufgedeckt werden (z.B. Herzinsuffizienz, Immundefekt, Bronchialkarzinom). Sie folgt den folgenden strategischen Schritten:

Bestehen Zeichen der Ateminsuffizienz?

Wie bei den meisten Lungenerkrankungen ist dies die vordringlich zu beantwortende Frage. Sie kann klinisch (Zeichen der Ateminsuffizienz) und laborchemisch durch die Blutgasanalyse beantwortet werden.

Liegt tatsächlich eine Lungenentzündung vor?

Die Diagnose einer Pneumonie kann häufig klinisch gestellt werden: ohrnahe Rasselgeräusche bei einem klinisch kranken Patienten mit Fieber sichern die Diagnose einer Pneumonie. Das Röntgenbild zeigt das Ausmaß des Infiltrates und gibt Hinweise auf Begleiter krankungen, z.B. Herzinsuffizienz, Bronchialkarzinom.

Gibt es Hinweise auf die Entzündungsaktivität und den Erreger?

Im Blutbild besteht vor allem bei bakterieller Pneumonie eine Leukozytose mit stabkernigen Granulozyten (»Linksverschiebung« ) und toxischen Granulationen. Bei Immunsupression oder septischem Verlauf ist aber auch eine Leukopenie möglich. Die BSG ist oft stark beschleunigt, das CRP v.a. bei bakterieller Pneumonie stark erhöht.
Ein Erregernachweis in einer Blutkultur gelingt nur in etwa 30%. Nachgewiesen werden v.a. Pneumokokken.

!   Blutkulturen müssen vor Beginn der antibiotischen Therapie abgenommen werden.

Die Sputum-Kultur ist dagegen durch die Kontamination mit oropharyngealen Keimen wenig hilfreich. Ausnahmen sind lediglich Keime, die obligat pathogen sind, wie z.B. M. tuberculosis. Bei V.a. Tbc wird Sputum und Magensaft untersucht und ein Tuberkulintest angelegt.
Bei Pleuraerguss kann ein Erregernachweis durch eine Pleurapunktion gelingen. Liegt ein Pleuraempyem vor, ist eine Pleuradrainage therapeutisch zwingend notwendig.
Bei einer Pneumonie bei abwehrgeschwächten Patienten sollte eine Bronchoskopie mit bronchoalveolärer Lavage und quantitativer Keimkultur durchgeführt werden, da das Spektrum der möglichen Erreger durch eine empirische Antibiotikatherapie nicht abzudecken ist. Die Sensitivität dieses Verfahrens bezüglich des Erregernachweises beträgt etwa 60–80%.

Nichtinvasive Diagnostik

Hierzu gehören:

• Die obligate klinische Untersuchung (v.a. bei Lobärpneumonie und Pleuropneumonie positiver Auskultationsbefund, falls das Infiltrat < 3 cm von der Thoraxwand entfernt ist); Feststellung von Komplikationen (Zyanose? Dyspnoe? Eintrübung des Sensoriums? Sekundäre kardiale Dekompensation?)
• Röntgen der Thoraxorgane in zwei Ebenen
• Blutbild, CRP, klinische Chemie, Blutgasanalyse
• Sputumkultur nur sinnvoll, wenn eindeutig eitriges Sputum expektoriert werden kann (bei entsprechendem Equipment induziertes Sputum mit hypertoner NaCl-Lösung) und im Grampräparat > 25 Leukozyten und < 10 Plattenepithelien/Gesichtsfeld vorliegen = geringe Kontamination mit Rachenflora.
  Nachweis gram-positiver intrazellulärer Diplokokken im Gram-Präparat ist bei guter Abnahmetechnik und trainiertem Untersucher prädiktiv für Pneumokokkeninfektion.
• Abnahme von einem Blutkulturpaar bei Patienten mit CAP und Risikoklasse IV und V (Ausbeute 10–15%, positive Befunde meist bei Pneumokokkenpneumonie, seltener bei Staphylokokken oder gram-negativen Erregern)
• Routinemäßige Serologie ist wegen der geringen Ausbeute in der Akutphase nicht sinnvoll, im Einzelfall bei epidemiologischer Fragestellung (z.B. Cluster von Mykoplasmeninfektionen oder am Beginn einer Grippeepidemie)
• Urinuntersuchung auf Legionellenantigen bei begründetem Verdacht auf Legionelleninfektion (Reiseanamnese, Begleiterkrankungen). Der Test erfaßt nur L. pneumophila der Serogruppe 1, die 75–90% der mitteleuropäischen Isolate ausmacht.
  Insgesamt ist die Inzidenz der Legionellenpneumonie in Deutschland gering (etwa 1% der ambulant erworbenen Pneumonien), so daß ein generelles Screening nicht sinnvoll ist.

Invasive Diagnostik

Zur Gewinnung von wenig kontaminiertem Material aus den tiefen Atemwegen eignet sich am besten die bronchoalveoläre Lavage. Um die auch bei dieser Untersuchung mögliche Kontamination mit Rachenflora geringzuhalten, sind die folgenden technischen Vorkehrungen erforderlich.

Die Indikation zur invasiven Untersuchung ergibt sich vor allem bei komplizierten oder schweren Krankheitsverläufen oder immunsupprimierten Patienten (s. Tabelle); die üblichen Kontraindikationen gegen bronchoskopische Untersuchung sind zu beachten.
Bei Patienten mit kritischer Gasaustauschstörung sollte auf die Untersuchung verzichtet werden, falls nicht ohnehin die Entscheidung zur Intubation und Beatmung ansteht; in diesem Fall sollte die Bronchoskopie direkt im Anschluss an die Intubation durchgeführt werden.

Indikation zur bronchoskopischen Pneumoniediagnostik

• Therapierefraktäre Pneumonie
• Komplizierter Verlauf (Intensivpflichtigkeit, Multilobäre Ausbreitung)
• Immundefizit
• V.a. poststenotische Infektion
• Aspirationspneumonie (zusätzlich therapeutische Indikation)
  
  

Cave: da die Prognose von der raschen Initiierung (<4h) einer antibiotischen Ther. abhängt, darf die Diagnostik eine Therapieeinleitung nicht verzögern!

siehe auch Diagnostik