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Neben der Leber ist die Niere das Haupteliminationsorgan
für Arzneimittel. Demzufolge nimmt bei Niereninsuffizienz die Häufigkeit
und Schwere von Arzneimittelnebenwirkungen zu. Ursächlich beteiligt
sind daran mehrere Faktoren:
- Abnahme der renalen Clearance (durch Beeinträchtigung der glomerulären
Filtration, des tubulären Transportes und der tubulären Rückresorption)
- Erniedrigung der Plasmaproteinbindung von Arzneimitteln bei Urämie
(durch kompetitive Verdrängung aus der Bindungsstelle, Abnahme
der Plasmaproteinkonzentration und/oder Synthese von Proteinen mit verminderter
Zahl an Bindungsstellen)
- Zunahme des Verteilungsvolumens (durch Erhöhung des freien Arzneimittelanteils
bei erniedrigter Proteinbindung)
- Störung der Biotransformation (verlangsamte Inaktivierung durch
beeinträchtigte Oxidation, Reduktion, Konjugation an Glukuron-
oder Schwefelsäure, Acetylierung oder Hydrolyse).
Anpassung der Medikamentendosis bei Niereninsuffizienz
Sie kann unter zwei Gesichtspunkten erfolgen:
- Erreichen vergleichbarer Maximalspiegel (peak level) und Talspiegel
(trough level) wie bei Nierengesunden (bedeutsam für die therapeutischen
Medikamentenwirkungen und für Nebenwirkungen)
- Erreichen einer gleichen Medikamentenmenge im Organismus innerhalb
eines vorgegebenen Intervalls wie bei Nierengesunden.
In Abhängigkeit von dem gewünschten Ziel gibt es folgende Modifikationen
der Arzneimitteltherapie:
- Verlängerung des Dosisintervalls ohne Veränderung der Einzeldosis
- Verringerung der Einzeldosis ohne Änderung des Dosierungsintervalls
- Kombination aus Verlängerung des Dosierungsintervalls und Verringerung
der Einzeldosis.
Das jeweils geeignete Konzept ist abhängig vom Ausmaß der renalen
Funktionseinschränkung, der Toxizität des Medikamentes und vom
therapeutischen Ziel. Substanzen, deren Toxizität mit der Verweildauer
im Körper und dem Überschreiten bestimmter Talwerte korrelieren,
werden vorzugsweise mit verlängertem Dosisintervall gegeben (Beispiel:
Aminoglykoside). Substanzen, deren gewünschter Effekt eine relativ
konstante Wirkstoffkonzentration voraussetzt, werden vorzugsweise in verringerter
Einzeldosis unter Beibehaltung des üblichen Intervalls gegeben (Beispiel:
Antikonvulsiva, Antiarrhythmika, Analgetika).
Praktisches Vorgehen
- Bei neu zu beginnender Therapie: Gabe der für Nierengesunde
vorgesehenen Initialdosis (loading dose)
- Bestimmung der glomerulären Filtrationsrate (GFR) durch Messung
oder Abschätzung der Kreatinin-Clearance
- Entsprechend dem Grad der Nierenfunktionseinschränkung Angleichung
der Erhaltungstherapie (maintainance therapy) durch Änderung
von Dosisintervall und/oder Einzeldosierung (s.o.). Einen Anhaltspunkt
für die mittlere Tagesdosis in Prozent der »Normaldosis«
(für Nierengesunde) gibt die nachfolgende Tabelle.
!
Fußangeln und Fingerzeige
- Bei akutem Nierenversagen, bei wechselnder
Nierenfunktion, bei Einsatz von Dialyseverfahren und bei abnormer
Muskelmasse (z.B. ausgeprägte Kachexie) darf der aktuelle
Kreatininwert nicht zur Abschätzung der GFR herangezogen
werden. Hier sind eher die Dosierungen zu verwenden, die für
die terminale Niereninsuffizienz (GFR < 10 ml/Min.) angegeben
sind (Verhinderung von Überdosierungen und Reduktion etwaiger
zusätzlicher nephrotox. NW)
- Bei ANV und instabiler renaler Funktion häufige
Bestimmung des Ausmaßes der Niereninsuffizienz (z.B. 2–3
x/Wo. Bestimmung der Krea-Clearance) und konsekutive Adaptation
der medikamentösen Therapie
- Die Änderung der Pharmakokinetik bei Niereninsuff.
ist nicht allein Folge der verringerten GFR (s.o.). Daher ist
auch bei Verwendung verringerter Dosierungen die klinische Beobachtung
(Wirkung? Überdosierungserscheinungen? NW?) unerläßlich
- Bei Medikamenten mit geringer ther. Breite drug
monitoring.
|
Medikamentendosierungen bei Niereninsuffizienz |
Substanz |
Dosis in% Normaldosis bei Glomerulumfiltrat
von ... [ml/Min.] |
Serum-HWZ [h] bei normaler Nierenfunktion |
|
> 50% |
10–50% |
< 10% |
|
Aciclovir |
100 |
50 |
15 |
2 |
Amantadin |
50 |
15–30 |
5–10 |
12 |
Amikacin |
30–60 |
15–30 |
10–15 |
1,8 |
Amoxycillin |
100 |
50 |
25 |
1,1 |
Amphotericin B |
100 |
100 |
50–75 |
ca. 300 |
Ampicillin |
100 |
50 |
10–20 |
1,1 |
Azithromycin |
100 |
100 |
100 |
48–96 |
Azlocillin |
100 |
50 |
25 |
1,3 |
Aztreonam |
100 |
50 |
25 |
1,7 |
Bacampicillin |
100 |
50 |
25 |
1,0 |
Cefaclor |
100 |
50–75 |
25–50 |
0,8 |
Cefalexin |
100 |
50–75 |
25 |
1,5 |
Cefamandol |
100 |
50 |
25 |
0,9 |
Cefazedon |
50-80 |
30–50 |
10–20 |
1,5 |
Cefazolin |
100 |
50 |
25 |
1,8 |
Cefmenoxim |
30-80 |
30 |
10–20 |
1,1 |
Cefoperazon |
100 |
100 |
100 |
2 |
Cefotaxim |
100 |
50 |
25 |
1,1 |
Cefotiam |
50-75 |
20–50 |
10–20 |
0,75 |
Cefoxitin |
80-100 |
50 |
10–20 |
1,1 |
Ceftazidim |
100 |
50 |
25 |
1,8 |
Ceftizoxim |
100 |
50 |
25 |
1,5 |
Ceftriaxon |
100 |
100 |
100 |
7 |
Cefuroxim |
100 |
50 |
15–25 |
1,1 |
Chloramphenicol |
100 |
100 |
100 |
4 |
Chloroquin |
100 |
25–50 |
25 |
ca. 1000 |
Ciclosporin |
100 |
100 |
100 |
8 |
Cilastatin |
100 |
50–75 |
25–50 |
0,8 |
Ciprofloxacin |
100 |
50–75 |
50 |
3–5 |
Clavulansäure |
100 |
100 |
50–75 |
1 |
Clindamycin |
100 |
100 |
100 |
3 |
Doxycyclin |
100 |
100 |
100 |
20 |
Erythromycin |
100 |
100 |
100 |
2,0 |
Ethambutol |
100 |
50 |
25 |
3,1 |
Flucloxacillin |
50-100 |
50 |
20–40 |
0,9 |
Fluconazol |
100 |
50 |
25 |
30 |
Flucytosin |
100 |
50 |
10–25 |
4 |
Ganciclovir |
50 |
25–50 |
25 |
3 |
Gentamicin |
30-70 |
15–30 |
10 |
2,5 |
Imipenem |
100 |
50–75 |
25–50 |
1,0 |
Isoniacid |
100 |
100 |
25–50 |
2 |
Latamoxef |
50-100 |
50 |
10–25 |
2,5 |
Linezolid* |
100 |
100 |
100 |
5–7 |
Mebendazol |
100 |
100 |
100 |
3 |
Metronidazol |
100 |
100 |
25–50 |
7 |
Mezlocillin |
75 |
40–50 |
25 |
0,8 |
Minocyclin |
100 |
100 |
- |
20 |
Ofloxacin |
70–100 |
50–70 |
10–30 |
5 |
Oxacillin |
100 |
100 |
50–75 |
0,5 |
Penicillin G |
100 |
75 |
15–50 |
0,5 |
Pentamidin |
100 |
100 |
50 |
6 |
Piperacillin |
75 |
40–50 |
10–20 |
1,4 |
Rifampicin |
100 |
100 |
100 |
3,5 |
Streptomycin |
100 |
50–75 |
25–50 |
2,5 |
Sulbactam |
100 |
50–75 |
25–50 |
1,2 |
Tobramycin |
30-70 |
15–30 |
10 |
2 |
Trimethoprim/ Sulfamethoxazol |
75 |
50 |
- |
10 |
Vancomycin |
50-100 |
10–50 |
10 |
6 |
Voriconazol** |
100 |
100 |
100 |
6 |
* keine Dosisanpassung;
bis 10-fache Kumulation der Hauptmetaboliten; bisher keine negativen
Effekte beschrieben ** keine Dosisanpassung;
bei GFR <50% vorzugsweise orale Gabe, da Kumulation des intravenösen
Lösungsmittels SBECD |
Ampicillin/Sulbactam |
Kreatinin-Clearance (ml/min) |
Dosierungsintervall |
> 30 |
6–8 Stunden |
15–30 |
12 Stunden |
5–14 |
24 Stunden |
< 5 |
48 Stunden |
- Serumhalbwertszeit bei Nierengesunden 1–2 h
- CAVHD, CVVHD: 1,5 g alle 12 h
- CAVH, CVVH: 3 g alle 24 h
|
|