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Jeder Pleuraerguss muß diagnostisch geklärt
werden, da er in bis zu 50% durch maligne Tumoren verursacht wird.
Ein Hämatothorax liegt vor, wenn der Hämatokrit > 50% im
Erguss des Blut-Hämatokrits beträgt. Ist der Erguss trübe,
muß an einen Chylothorax (Triglyzeride > 110 mg/dl) oder einen
Pseudochylothorax (Cholesterin > 200 mg/dl) gedacht werden.
Sind im Erguss Bakterien und neutrophile Granulozyten nachweisbar, liegt
ein Pleuraempyem vor, ohne Bakterien ein parapneumonischer Erguss. Für
ein Empyem spricht auch ein pH < 7,1
Klinik
Je nach Ergussmenge tritt Dyspnoe auf, die bei
langsamer Entwicklung erst bei großer Ergussmenge in Erscheinung
tritt.
Bei Empyem bestehen häufig Fieber oder subfebrile Temperaturen.
! Atemabhängige thorakale
Schmerzen weisen auf eine Pleuritis sicca hin und sind bei Pleuraerguss
meist nicht mehr vorhanden.
Ätiologie
In ca. 30% ist eine bakterielle Pneumonie bzw. eine
Tbc verantwortlich. Häufiger ist ein maligner Pleuraerguss durch
ein Bronchialkarzinom, seltener durch ein Pleuramesotheliom, Mammakarzinom,
Nierenzellkarzinom und Ovarialkarzinom verursacht. Weitere Ursachen sind
eine Herzinsuffizienz, eine Hypoalbuminämie (z.B. bei Leberzirrhose
und nephrotischem Syndrom), ein subphrenischer Abszeß (»sympathischer
Pleuraerguss«), eine Kollagenose und eine akute Pankreatitis (Erguss
links).
Diagnostisches Vorgehen
- Körperliche Untersuchung: Der Nachweis eines Pleuraergusses
gelingt bei einer Ergussmenge > 1 l anhand der basalen Klopfschalldämpfung
und dem abgeschwächten Atemgeräusch.
- Röntgen-Thorax: der Erguss ist erst ab ca. 300
ml sichtbar: homogene, lateral ansteigende Verschattung (Ellis-Damoiseau-Linie);
diese entsteht durch den negativen Druck im Pleuraspalt. Ein nicht-gekammerter
Erguss läuft in Seitenlage nach kranial aus.
- Sonographie: empfindlichstes Verfahren (Nachweis ab 10–20
ml), das außerdem die meist erforderliche Punktion erleichtert.
Bei Nachweis eines Pleuraergusses müssen 2 Fragen
beantwortet werden:
Ist eine Pleurapunktion notwendig?
Prinzipiell sollte jeder Pleuraerguss aus diagnostischen Gründen
punktiert werden. Bei sehr kleinem Erguss liegt jedoch ein ungünstiges
Risiko/Nutzen Verhältnis vor, so dass die therapeutischen Konsequenzen
vor Punktion kritisch diskutiert werden müssen.
Bei Herzinsuffizienz kann auf eine Punktion verzichtet werden, wenn der
Pleuraerguss beidseitig auftritt und der Patient weder Schmerzen noch
Fieber hat.
Besteht schwere Atemnot oder eine Mediastinalverdrängung, so muß
der Erguss auch aus therapeutischen Gründen punktiert werden, wenn
der Erguss Ursache der Dyspnoe ist.
Liegt ein Transsudat oder Exsudat vor?
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Exsudat |
Transsudat |
Eiweiß |
> 30 g/l |
< 30 g/l |
LDH |
> 200 U/l |
< 200 U/l |
LDH Pleura/Serum |
> 0,6 |
< 0,6 |
Triglyceride > 110 mg/dl: Chylothorax |
Ein Transsudat erfordert in der Regel keine weitere
diagnostische Abklärung, therapiert wird die Grundkrankheit (z.B.
Herzinsuffizienz).
Liegt ein Exsudat vor, sollte die Ursache stets geklärt werden. Das
gewonnene Punktat wird deshalb zytologisch (Differentialzellbild, Hämatokrit,
Nachweis maligner Zellen), klinisch-chemisch (pH-Wert, Protein, Albumin,
LDH und Glukose), und mikrobiologisch (Grampräparat, aerobe und anaerobe
Kultur, Tbc und Pilze) untersucht.
Ist nach diesen Untersuchungen die Ursache des Ergusses nicht klar, sollte
eine Thorakoskopie, ggf. mit Pleurabiopsie (Histologie), durchgeführt
werden.
Therapie
Diese besteht in der Heilung der Grundkrankheit; eine
therapeutische Punktion des Ergusses ist bei Dyspnoe und infektiösem
Erguss angezeigt. Bei rezidivierenden oder malignen Ergüssen kann
eine medikamentöse Pleurodese durchgeführt werden.
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