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Ein 37-jähriger Patient klagt über trockenen Husten und Dyspnoe. Eine HIV-Diagnose ist seit 2001 bekannt, es wird eine kombinierte Therapie mit AZT, 3 CT und Nevirapine durchgeführt. Die Viruslast ist hierunter unter der Nachweisgrenze, die CD 4-Zellen liegen bei 320/nl. Es wird ein Röntgen Thorax durchgeführt, dieser ist unauffällig.

   

6 Wochen später verschlechtert sich der Husten, es erfolgt eine stationäre Einweisung. Der Patient klagt weiter über nicht produktiven Husten und Belastungsdyspnoe und subfebrile Temperaturen. Bei der körperlichen Untersuchung finden sich ohrnahe RG über beiden Lungen, periphere Zyanose, Atemfrequenz 25/min. Keine Uhrglasnägel. Ein CT-Thorax zeigt das Bild einer interstitiellen Pneumonie.

       

 

   

Eine Lungenembolie wird ausgeschlossen. Es wird eine Bronchoskopie mit BAL durchgeführt. Diese bleibt kulturell negativ. Pneumocystis carinii wird nicht nachgewiesen, ebenso wenig konnte einer Tuberkulose nachgewiesen werden. Die Serologie für Chlamydien und Mycoplasmen fiel im Verlauf positiv aus. Aufgrund der Vorerkrankung wurde unter dem Verdacht einer Infektion durch Pneumocystis jiroveci (PCP) eine Therapie mit Cotrimoxazol, Prednisolon und Moxifloxacin durchgeführt. Diese führte zu einer schnellen Besserung und Beschwerdefreiheit. Leider entwickelte sich unter Cotrimoxazol ein Ganzkörperexanthem, so dass eine Umstellung auf Pentacarinat zunächst i.v. und dann per inhalationem notwendig wurde. Der Patient wurde entlassen.

Die Wiederaufnahme erfolgte 12 Stunden später. Bereits 6 bis 8 Stunden nach Entlassung entwickelte der Patient Fieber bis 39,5°C, trockenen Husten, starke Dyspnoe und Gliederschmerzen. Bei Aufnahme bestand eine hypoxämische Hyperventilation mit einem pO2 von 47,5 mmHg und einem pCO2 von 29,1 mmHg unter 5 Litern Sauerstoff. Es wurde eine transthorakale Echokardiographie durchgeführt, diese zeigte eine leichte rechtskardiale Dilatation. Eine tiefe Beinvenenthrombose wurde duplexsonographisch ausgeschlossen. Der Röntgen Thorax zeigte eine interstitielle Pneumonie bds. Die Bronchoskopie ergab jetzt massenhaft vergrünende Streptokokken und eine deutliche Neutrophilie in der BAL. Pneumocystis jiroveci (PCP) wurde nicht nachgewiesen. Aufgrund der respiratorischen Partialinsuffizienz wurde keine transbronchiale PE durchgeführt. Es wurde eine erneute Anamnese erhoben. Diese fokussierte sich auf die Stunden zwischen Entlassung und Wiederaufnahme. Der Patient berichtete folgendes:
Der Lebensgefährte hatte die Wohnung liebevoll vorbereitet. Nach einem gemeinsamen Essen mit Rotwein durfte sich der Patient auf das Sofa legen. Um es noch gemütlicher zu machen, wurde ein Zimmerspringbrunnen eingeschaltet. Nach 2 Stunden bemerkte er Probleme beim Atmen.

Nachdem so anamnestisch der V.a. eine exogen allergische Alveolitis (sog. Springbrunnen-Alveolitis) geäußert werden musste, erfolgte eine Untersuchung des Springbrunnenwassers. Diese ergab folgende Keime:

Die Wasserprobe enthielt:

a. Bakterien

  1. 30000 KBE/ml Brevundimonas vesicularis
  2. 10000 KBE/ml Sphingomonas paucimobilis
  3. 4000 KBE/ml Chryseomonas indologenes
  4. 10 KBE/ml Micrococcus spec.

b. Pilze

  1. 70 KBE/ml Phialemonium spp.
  2. 10 KBE/ml Penicillium spp.

Eine Abbildung der Kulturplatten für Penicillium species und Fialemonium species findet sich in der Anlage. Daraufhin erfolgte eine Reexposition unter Krankenhausbedingungen. Während der Patient vor Exposition sich in sehr gutem AZ befand (kein Fieber, kein Husten, keine Luftnot, pO2 82 mmHg), entwickelte er innerhalb von 2 Stunden Fieber bis über 40° C, Gliederschmerzen, Husten, Tachypnoe, Tachykardie, eine starke Luftnot sowie ein pO2-Abfall auf 59,2 mmHg. Somit ist die Diagnose einer Springbrunnen-Alveolitis gesichert.

Kommentar

Leider nehmen die Gefahren durch neue Lebensgewohnheiten weiter zu. In diesem Fall wurde zunächst gewissermaßen reflexartig die Diagnose einer Pneumocystis carinii-Pneumonie gestellt. Diese schien sich durch die erfolgreiche Therapie zu bestätigen. Dass es sich hierbei um eine Fehldiagnose gehandelt hatte, machte erst die Wiederaufnahme deutlich. Auch hier hätte man zunächst annehmen können, dass aufgrund des Immundefektes es jetzt zu einer Superinfektion durch vergrünende Streptokokken gekommen ist. Hiergegen sprach jedoch die dramatisch kurze Zeit zwischen Entlassung und Wiederaufnahme sowie die Tatsache, dass vergrünende Streptokokken ausgesprochen seltene Pneumonieerreger sind.
Eine infektiöse Ursache war daher unwahrscheinlich. Eine Alveolitis lässt sich klinisch und radiologisch häufig nicht von einer Pneumonie unterscheiden. Zielführend ist dann die Anamnese.