Ein 66-jähriger Italiener erkrankt in seinem Urlaub in der Türkei an Appetitlosigkeit und Durchfall. Der Rückflug wird mit Mühe bewältigt, in den nächsten Tagen verschlechtert sich der klinische Zustand jedoch erheblich, nach Angaben der Familie trinkt er während dieser Zeit kaum noch etwas. Vor Aufnahme tritt neben einer massiven Schwäche eine zunehmende Verwirrtheit in den Vordergrund. Initial sahen wir einen 65-jährigen, verwirrten Patienten in deutlich reduziertem AZ bei noch gutem EZ (84 kg bei 171 cm). Es bestand eine deutliche Tachypnoe mit einer Atemfrequenz von 32/min. Trotzdem Akrozyanose. Über der Lunge fand sich ein abgeschwächtes Atemgeräusch rechts mit einer Klopfschalldämpfung rechts basa, rechts basal auch mittel- bis grobblasige RG sowie Giemen. Tachykardie von 120/min., Blutdruck 120/55 mmHg. Temperatur 38,8° C.
Im Labor ist das Creaktive Protein massiv auf 478 mg/l erhöht. Kompensierte Niereninsuffizienz, Kreatinin 1,4 mg/dl. Natrium auf 121 mmol/l deutlich erniedrigt, gamma-GT auf 204 U/l erhöht. Normale Leukozytenzahl von 10/nl. Die LDH ist auf 323 U/l erhöht, BZ 305 mg/dl. Ein Influenza-Schnelltest blieb negativ. Ebenso Blut- und Urinkulturen.
Im Röntgen Thorax finden sich ausgedehnte Infiltrate im rechten Unter- und Oberlappen. Nach 4 Tagen kommt es zu einer ausgeprägten Befundverschlechterung mit milchglasartiger Verschattung der gesamten rechten Seite, ohne dass sonographisch der V.a. Pleuraerguss bestätigt werden konnte.
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Therapie
Unter der Verdachtsdiagnose schwere auswärts erworbene Pneumonie (SCAP) wurde am Tag 1 und 2 unsere Standardmedikation mit Ampicillin/Sulbactam plus Clarithromycin durchgeführt. Hierunter bestand nach 24 Stunden weiterhin hohes Fieber, der klinische Zustand zeigte sich deutlich verschlechtert. Es erfolgte daher unter der Vorstellung der sehr häufigen Pneumokokkenresistenz gegenüber Penicillin in der Türkei eine Umstellung auf Ceftriaxon. Aufgrund der Hyponatriämie wurde auch Rifampicin 2 x 300 mg hinzugegeben, um ggf. auch Legionellen zu erfassen. Clarithromycin wurde fortgeführt. Der Patient wurde auf die Intensivstation verlegt. Auf der Intensivstation verschlechterte sich der Patient respiratorisch weiter, es entwickelte sich ein massives Psychosyndrom, welches zu einer 4-Punkt-Fixierung zwang. Der Patient musste nicht-invasiv beatmet werden. Am Tag 4 bestätigte sich die klinische Verdachtsdiagnose: das Legionellen-Antigen im Urin war positiv. Der Patient klarte auf und konnte nach 14 Tagen entlassen werden. Die Familienmitglieder blieben erfreulicherweise gesund, es erfolgte eine Meldung an das Gesundheitsamt, damit in dem türkischen Hotel ein Trinkwassertestung durchgeführt werden konnte.
Kommentar
In Deutschland ist die Legionellenpneumonie weiterhin selten. Es wird
diskutiert, ob durch die zunehmende Einführung von Niedrigtemperatur-Heizungssystemen
mit einer zunehmenden Häufigkeit zu rechnen ist. Trotzdem darf diese
Diagnose nie vergessen werden, insbesondere bei Reiseanamnese ist die
Durchführung eines Legionellen-Antigentestes im Urin einfach und
preiswert. Typisch für eine Legionellenpneumonie
sind die ZNS-Symptome, auch gastrointestinale Begleitsymptome, z.B. mit
Begleitheptitis sind häufig. Typisch ist eine Hyponatriämie,
wobei der Mechanismus hierfür unklar bleibt. Zur Therapie der Legionellenpneumonie
kommen Makrolide oder Chinolone der 3. und 4. Generation infrage. Bei
schwerem Krankheitsverlauf sollte Rifampicin
hinzugegeben werden. Die früher empfohlene Therapiedauer von 21 Tagen
hat sich als nicht notwendig herausgestellt, die meisten Infektionen sind
nach 10-tägiger Therapie ausreichend behandelt.