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Ein 44jähriger Kellner stellt sich mit seit zwei Wochen zunehmender Belastungsdyspnoe, Reizhusten und grippalen Beschwerden vor. In der Vorgeschichte sind rez. Ulcera ventrculi et duodeni, ein Herpes zoster vor zehn Jahren und ein Nikotin- sowie Benzodiazepinabusus erwähnenswert. Gewichtabnahme von etwa 15 kg im letzten Jahr. Die Temperatur ist nicht erhöht, bei der körperlichen Untersuchung über Herz und Lungen kein pathologischer Befund. Im Labor normale Leukozytenzahl mit relativer Lymphopenie, CRP mäßig erhöht (37 mg/l), deutliche respiratorische Partialinsuffizienz (pO₂ 59,2 mmHg). Die LDH ist auf 390 U/l deutlich erhöht. Die Röntgenaufnahme des Thorax zeigt allenfalls diskrete zentrale interstitielle Infiltrate beidseits, im CT lässt sich dagegen eine deutliche Milchglastrübung unter Aussparung der subpleuralen Anteile nachweisen.

Diagnose und Verlauf

Auch wenn keine eindeutige Exposition angegeben wird (bisexuelles Risikokollektiv ?), liegt der Verdacht auf eine HIV-Infektion im Stadium AIDS nahe und wird durch pos. HIV1–ELISA, komplettes Bandenmuster im Western blot und deutlich reduzierte Zahl der CD4–Lymphozyten im Blut (140/µl) bei hoher Viruslast bestätigt. Die Bronchoskopie mit BAL zeigt bei neg. Kultur den Nachweis multipler Cluster von Pneumocystis jiroveci bereits im Giemsa-gefärbten Direktpräparat.

Die Pneumocystis Pneumonie (PCP) lässt sich durch dreiwöchige Therapie mit Co-trimoxazol (120 mg/kg/d), zunächst parenteral, dann peroral problemlos beherrschen, es wird eine Sekundärprophylaxe ebenfalls mit Co-trimoxazol (1 Fortetablette 3x / Woche) angeschlossen, die fortgeführt wird, bis die CD4 Zellen auf Werte über 250/µl für mindestens drei Monate angestiegen sind. Diese Stabilisierung des zellulären Immunstatus wird nach etwa einem halben Jahr unter antiviraler Dreierkombination erreicht; der Patient befindet sich inzwischen über 5 Jahre bei gutem Allgemeinzustand unter Dauertherapie, ohne dass weitere opportunistische Erkrankungen aufgetreten sind.

Kommentar

Die PCP ist nach wie vor die häufigste initiale AIDS Manifestation bei nicht vorbehandelten Patienten. Bei Patienten < 50 Jahren mit Hinweisen auf Zugehörigkeit zu Risikokollektiven sollte hieran gedacht werden, auch wenn der HIV–Status nicht bekannt ist. Der eher schleichende Beginn als grippales Syndrom oder Belastungseinschränkung über Wochen ist charakteristisch für die PCP des HIV– Positiven, während bei anderen immunsupprimierten Kollektiven auch foudroyante Verläufe mit rasch einsetzender respiratorischer Insuffizienz möglich sind. Die Erregeridentifizierung ist immer anzustreben und gelingt am besten über die BAL. Die Prognose ist bei rechtzeitigem Therapiebeginn in erfahrenen HIV-Zentren gut, während bei HIV-negativen Patienten weiterhin mit einer hohen Mortalität zu rechnen ist. Durch den zunehmenden Einsatz sog. „Biologica“ in der Rheumatologie nimmt die Zahl von PCP bei nicht HIV-Patienten zu und sollte immer bei fehlendem Therapieansprechen bedacht werden. Typisch ist eine LDH-Erhöhung (die allerdings auch bei Lungenembolie mit Infarktpneumonie regelhaft nachweisbar ist).