Ein 34jähriger Mann mit einem bekannten systemischen Lupus erythematodes wird wegen einer zunehmenden Niereninsuffizienz zur Einleitung einer immunsuppressiven Therapie elektiv eingewiesen.
Er erhält eine Steroid-Stoßtherapie und zusätzlich orales Cyclophosphamid. Nach 7 Tagen klagt er über Fieber, Husten und zunehmende Luftnot. Bei der körperlichen Untersuchung finden sich rechts ventral ohrnahe RG. Die Atemfrequenz ist auf 20/min. beschleunigt, die Kreislaufparameter sind noch unauffällig. Es fällt eine Hyponatriämie von 127 mmol/l und eine CRP-Erhöhung auf 135 mg/l bei fehlender Leukozytose auf. Das Kreatinin ist auf 207 µmol/l erhöht.
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Diagnose und Verlauf
Im Röntgenbild bestätigt sich die Verdachtsdiagnose einer nosokomialen Pneumonie: es findet sich ein dichtes Infiltrat, welches sich auf den rechten Mittellappen projiziert. Da ein kleiner Spiegel nicht ausgeschlossen werden kann, wird eine CT-Untersuchung des Thorax durchgeführt.
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Diese zeigt eine Abszedierung im Bereich des rechten Mittellappens. Da es sich um eine Pneumonie bei Immunsuppression handelt, wird die Indikation zur invasiven Erregerdiagnostik mittels Bronchoskopie gestellt. Unmittelbar nach der Bronchoskopie wird eine kalkulierte Antibiotika-Therapie mit Cefotaxim eingeleitet. Es wird eine (bei der vorliegenden Niereninsuffizienz) hohe Dosierung von 2 x 2 g gewählt. Hierunter kam es zu einer leichten klinischen Stabilisierung, es persistieren jedoch die erhöhten Temperaturen. Auch das CRP stieg auf 187 mg/l an. Am 2. Tag nach Bronchoskopie erhielten wir einen positiven Keimbefund: in der BAL war das Legionellen-Antigen positiv. Dieser Befund bestätigte sich auch in einer Urinuntersuchung. Somit lag eine nosokomiale Legionellenpneumonie vor. In einer Wasseruntersuchung im Patientenzimmer konnten am Duschkopf im Leitungswasser Legionellen nachgewiesen werden.
Kommentar
Legionellen sind Umweltkeime, an die gedacht werden muss, wenn bei einem Pneumoniepatienten Kontakt mit kontaminierten Wasserversorgungssystemen besteht. Dies kann in Großeinrichtungen wie Hotels, Krankenhäusern, Kreuzfahrtschiffen oder Erlebniscentern vorkommen, über Gruppeninfektionen wird immer wieder berichtet. Aufgrund großer regionaler Unterschiede spielt auch die Reiseanamnese (Mittelmeerraum) eine Rolle. Allerdings sind etwa ¾ der ans RKI gemeldeten Infektionen in Deutschland erworben. Empfänglich sind vor allem abwehrgeschwächte Personen, dies erklärt die Häufung nosokomialer Infektionen. Da der kulturelle Nachweis schwierig und langwierig ist, hat sich der Antigennachweis im Urin (erfasst nur L. pneumophila Serogruppe 1 als Haupterreger) als schnelle Suchmethode durchgesetzt. Therapeutisch wird die prompte, möglichst schon empirisch begonnene Therapie mit einem Makrolid oder Fluorchinolon empfohlen. In schweren Fällen wird eine Kombinationstherapie mit Rifampicin durchgeführt; hierfür gibt es allerdings keine gesicherte Studienlage. Die Prognose hängt entscheidend von der Grunderkrankung und dem Zeitpunkt des Therapiebeginns ab.