Makrolide und Ketolide
Makrolide wirken durch Hemmung der Proteinsynthese bakteriostatisch sowohl auf proliferierende als auch auf ruhende Mikroorganismen. Sie wirken im gram-positiven Bereich und auf intrazelluläre Erreger. Die Staphylokokkenwirksamkeit ist nicht ausreichend, alle Enterobacteriaceae und nicht fermentierenden gram-negative Stäbchen sind primär resistent. Gegen Hämophilus influenzae weisen nur Clarithromycin und Azithromycin eine ausreichende Wirksamkeit auf.
Die einzelnen Makrolide unterscheiden sich sowohl im
Nebenwirkungsspektrum als auch in der Wirksamkeit erheblich. So bewirkt
Erythromycin durch seine Motilinähnliche Wirkung nahezu obligat Durchfall.
Daher kann Erythromycin auch bei chronischer Obstipation und diabetischer
Neutopathie eingesetzt werden. Da heute auch Clarithromycin und Azithromycin
i.v. verfügbar sind, nimmt die Bedeutung von Erythromycin auch in
der Intensivmedizin ab. Clarithromycin ist auch besser gewebegängig
als Erythromycin. Azitromycin hat eine sehr lange Halbwertzeit von 2 bis
4 Tagen.
Durch die ausgezeichnete Verträglichkeit, die Möglichkeit der
oralen Therapie und den häufigen Einsatz bei der Heliobacter-Eradikation
steigen leider in Deutschland die Resistenzraten an und liegen z.B. bei
Pneumokokken in einzelnen Regionen schon über 10%. Problematisch
ist, dass der in Mitteleuropa vorherrschende ribosomale Resistenzmechanismus
zu einer hochgradigen, klinisch relevanten Resistenz führt (im Gegensatz
zum in Nordamerika verbreiteten Efflux-Mechanismus). Zur Umgehung des
Resistenzproblems wurden die Ketolide entwickelt, die auch bei Makrolid-resistenten
Pneumokokken wirksam sind.
Makrolid-Antibiotika bei Pneumonie?
In allen internationalen Richtlinien für die empirische Behandlung der schweren ambulant erworbenen Pneumonie wird eine Kombinationstherapie aus einem Betalaktam-Antibiotikum mit einem Makrolid empfohlen.
Da Makrolide eine bakteriostatische Wirksamkeit, Betalakam-Antibiotika dagegen eine bakterizide Wirkung haben, erscheint diese Kombination zunächst paradox. Eine rationale Grundlage für die Empfehlung der Kombination stellt zum einen die Erweiterung des Spektrums auf atypische Erreger, wie z.B. Mykoplasmen, Chlamydien oder Legionellen, dar. Ein zweiter Grund könnte die Wirkung in unterschiedlichen Kompartimenten sein: die Konzentration von Makroliden ist insbesondere in pulmonalen Phagozyten wesentlich höher als im Serum. Schließlich kann auch ein anderer Mechanismus für die in klinischen Studien nachgewiesene Überlegenheit dieser Kombination verantwortlich sein: Makrolide wirken zum Teil immunsuppressiv und reduzieren die Rekrutierung von neutrophilen Granulozyten in die Lunge. Durch diesen antiinflammatorischen Mechanismus wird möglicherweise gerade in der Frühphase der Infektion eine überschießende Aktivierung der körpereigenen Abwehrmechanismen verhindert.