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Aminoglykoside

Amikacin

Gentamicin

Tobramycin

 

Probleme der Therapie mit Aminoglykosiden

Aminoglykoside sind aufgrund ihrer Wirksamkeit gegen Pseudomonas aeruginosa und Enterobakterien sowie ihres synergistischen Effektes mit Betalaktam-Antibiotika aus der Sepsis-Therapie nicht wegzudenken. Auch bei der Endokarditis stellen sie weiterhin eine wichtige Therapieoption dar. Das nephro- und ototoxische Potential ist jedoch hoch: ein Kreatininanstieg wird in einer aktuellen Übersicht in mindestens 15% der behandelten Patienten nachgewiesen, eine Minderung des Hörvermögens in 8% und eine Störung des Gleichgewichtsorgans in 3% (Bartal Am J Med 2003).

Aminoglykoside wirken ausgeprägt und dosisabhängig bakterizid, haben jedoch nur eine geringe therapeutische Breite. Sie besitzen einen postantibiotischen Effekt, d.h., Bakterien vermehren sich nach dem Kontakt mit Aminoglykosiden für ca. 6 – 8 Stunden nicht, auch wenn keine wirksamen Spiegel mehr vorhanden sind. Dieser postantibiotische Effekt ermöglicht die einmal tägliche Gabe, die klinisch gleich wirksam ist, jedoch weniger nephro- und ototoxisch. Außerdem ist die Einmaldosierung preiswerter und die Resistenzentwicklung geringer. Noch nicht ausreichend untersucht ist die Einmaldosierung in der Schwangerschaft (ohnehin KI im 1. Trimenon und nur bei vitaler Indikation im 2. und 3. indiziert), sowie die Gabe bei Mukoviszidose, Endokarditis, Meningitis und Osteomyelitis. Das Spektrum ist relativ schmal, die Aktivität bezieht sich hauptsächlich auf gram-negative Stäbchen und Staphylokokken, jedoch nicht auf Anaerobier, MRSA, Stenotrophomonas maltophilia und Burkholderia cepacia. Generell ist die Wirksamkeit im sauren Milieu schlecht. Die Gewebespiegel sind niedrig, da Aminoglykoside hydrophil sind. Die Dosierung erfolgt grundsätzlich gewichtsadaptiert. Aufgrund der geringen therapeutischen Breite und der renalen Eliminierung verbessern Serumspiegel-Bestimmungen die Therapiesicherheit. Dabei sollten heute nur noch Talspiegel bestimmt werden. Die Blutentnahme erfolgt also unmittelbar vor erneuter Medikamentengabe. Der Talspiegel sollte dabei unter 1 mg/l (Gentamicin, Tobramycin) betragen, bei einer Akkumulation mit Spiegeln >2 mg/l steigt das Risiko für renale Nebenwirkungen deutlich an.Trotzdem kommt es häufig zu Nebenwirkungen, wie dem akuten Nierenversagen (ca. 5%). Risikofaktoren hierfür sind: eine Therapiedauer über 10 Tage, eine Dehydrierung, vorbestehende Nierenfunktionseinschränkung, alte Patienten, die gleichzeitige Gabe anderer nephrotoxischer Substanzen oder ein Abstand zum letzten Behandlungszyklus von < 6 Wochen. Aufgrund der häufigen Nebenwirkungen und der Verfügbarkeit weniger toxischer Alternativen hat sich in den letzten Jahren das Einsatzgebiet der Aminoglykoside verringert, gesicherte Indikationen sind heute die Endokarditis (hier wird zum Teil noch die 3 x tägliche Gabe bevorzugt) und die Urosepsis, sowie Infektionen durch Pseudomonas. Grundsätzlich sollten Aminoglykoside nur im Rahmen einer Kombinationstherapie eingesetzt werden. Allerdings zeigen aktuelle Metaanalysen, dass eine höhere Effektivität einer Kombinationstherapie gegenüber einer Monotherapie mit Betalaktam-Antibiotika nicht gesichert ist. Bei Pneumonie sind Aminoglykoside aufgrund der schlechten Gewebegängigkeit nicht gut wirksam. Eine Ausnahme stellt hier die Inhalation von Tobramycin in der Behandlung von Pseudomonas aeruginosa-Infektionen bei Patienten mit Mukoviszidose dar.

Der Stellenwert von Aminoglykosiden bei der Pneumoniebehandlung hat sich zusammenfassend in den letzten Jahren deutlich reduziert. Dies liegt vor allem an der schlechten Gewebegängigkeit des hydrophilen Antibiotikums.