| I. Ambulant erworbene Pneumonie | |
| 1. ambulante Therapie, unkompliziert (sonst gesunde Patienten < 65 Jahre) |
Amoxicillin 3 x 1 g p.o. (< 70 kg 3 x 0,75 mg)
oder Neueres Makrolid (z.B. Clarithromycin 2 x 500 mg) p.o. oder Doxycyclin 1 x 200 mg p.o. (< 70 kg 1 x 100 mg) |
| 2. ambulante Therapie, mit Risikofaktoren (Komorbiditäten, Alter > 65 Jahre) |
Amoxicillin/Clavulansäure* 3 x 1 g ( < 70 kg 2 x 1 g) p.o.
oder Neueres Fluorchinolon, z.B. Moxifloxacin 1 x 400 mg p.o. jeweils über 5 - 7 d |
| 3. stationäre Therapie, Normalstation kein Pseudomonasrisiko |
Ampicillin/Sulbactam* 3 x 3 g i.v./p.o. oder (bei Penicillinallergie oder höhergradiger Niereninsuff.) Cefuroxim (3 x 1,5 g i.v.) oder Ceftriaxon (1 x 2 g i.v.) oder Neueres Fluorchinolon, z.B. Moxifloxacin 1 x 400 mg i.v./p.o. |
| 4. stationäre Therapie, Normalstation, mit Pseudomonasrisiko |
Piperacillin/Tazobactam* 3 x 4,5 g i.v. oder Imipenem* 3 x 1 g i.v. oder Meropenem 3 x 1 g i.v. oder Levofloxacin 1 x 500 mg p.o. oder i.v. oder Ciprofloxacin z.B. 2 x 750 mg p.o., obligate Kombination mit Pneumokokken- und S. aureus-wirksamem Antibiotikum |
| 5. stationäre Therapie, Intensivstation, ohne Pseudomonasrisiko |
Ceftriaxon oder Cefotaxim i.v. + Makrolid oder Moxifloxacin / Levofloxacin i.v. |
| 6. stationäre Therapie, Intensivstation, mit Pseudomonasrisiko |
Cephalosporin Gruppe 3b, z.B. Ceftazidim 3 x 2 g i.v. oder Piperacillin/Tazobactam 3 x 4,5 g i.v. oder Carbapenem (Imipenem/Meropenem) i.v. plus Makrolid oder Fluorchinolon, z.B. Ciprofloxacin 3 x 400 mg i.v. |
| * ggf. Kombination mit Makrolid | |
| II. Nosokomial erworbene Pneumonie | |
| 1. Normalstation | Ampicillin/Sulbactam oder Amoxicillin/Clavulansäure* i.v./p.o. oder Ceftriaxon oder Cefotaxim* i.v. oder Neueres Fluorchinolon (Levofloxacin, Moxifloxacin) i.v./p.o. |
| 2. Early onset, Intensivstation | Ceftriaxon oder Cefotaxim i.v. + Makrolid oder Levofloxacin oder Moxifloxacin i.v. |
| 3. Late onset, Intensivstation | Cephalosporin Gruppe 3b (Ceftazidim, Cefepim) i.v. oder Piperacillin/Combactam oder /Tazobactam i.v. oder Carbapenem bei v.a. Pseudomonasinfektion (Ertapenem, Imipenem/Meropenem) i.v. plus Makrolid + Aminoglykosid i.v. oder Fluorchinolon (Ciprofloxacin/Levofloxacin) i.v. |
| 4. MRSA | z.B. Linezolid oder Vancomycin plus Rifampicin oder Fosfomyein |
| * bei V.a. atypische Pathogene Kombination mit Makrolid | |
Therapieprinzipien
Therapiebeginn: Mehrere Kohortenanalysen an mehr als 10.000 Patienten konnten einen Zusammenhang zwischen einem
verspäteten Therapiebeginn und erhöhte Mortalität zeigen (z.B. Meehan TP a Chest 2000, Hauuck PM Chest 2001).
Bei sicherer Diagnose sollte daher unverzüglich mit einer antibiotischen Therapie begonnen, ggf. auch vor
Röntgen-Thorax.
Orale Sequenztherapie: Eine orale Sequenztherapie kann bereits nach 2-3 Tagen erfolgen, wenn eine klinische
Besserung nachweisbar ist. Dies bedeutet, dass z.B. die Atemfrequenz normalisiert ist, kein Fieber mehr vorliegt,
die Sauerstoffsättigung normal ist und der Bewußtseinszustand normal ist. Eine orale Medikamentenaufnahme muss
zuverlässig möglich sein. Selbstverständlich sollten die Patienten auch hämodynamisch stabil sein. Selbst bei
schwerer auswärts erworbener Pneumonie war aine Oralisierung der antibiotischen Therapie nach 3 Tagen ohne höhere
Komplikationen möglich (Oosterheert JJ BM J 2006). Durch dieses Vorgehen werden Komplikationen, wie z.B. eine
Kathetersepsis reduziert.
Therapiedauer: Vermutlich wird zurzeit noch zu lange behandelt. So war in mehreren Studien eine Therapiedauer
von 5 Tagen ebenso effektiv wie eine Therapie über 7 bis 10 Tagen. Bei leichter auswärts erworbener Pneumonie war
sogar eine Behandlungsdauer von 3 Tagen einer Behandlungsdauer von 8 Tagen gleichwertig (L. Moussaoui BMJ 2006).
Wir empfehlen zurzeit eine mittlere Behandlungsdauer von 7 Tagen. Ausnahmen sind eine Legionellen-Pneumonie,
Organkomplikationen, z.B. Meningitis, Endokarditis, Empyem) sowie Pseudomonas-Infektion.
Therapieversagen: Dieses ist definiert als fehlendes Therapieansprechen nach 3 Tagen, ggf. assoziiert mit
einem fehlenden Abfall des Serum-CRP-Wertes. Risikofaktoren für Therapieversagen sind Ko-Morbiditäten, Alter,
Schwere der Pneumonie sowie Infektionen mit Pseudomonas und Legionellen. So findet sich eine progrediente
Pneumonie, z.B. bei Pneumokokken und Staphylokokkus aureus-Infektionen. Seltener sind Mykobakterien
tuberculosis oder eine unerkannte HIV-Infektion mit einer Pneumocystis jiro specii Pneumonie. Häufigste Ursache
für ein Therapieversagen ist die (nicht indizierte) Behandlung mit Ciprofloxacin.