Ein Patient empfindet normalerweise innerhalb von 3-5 Tagen eine subjektive Verbesserung. In dieser Zeit ist er in der Regel entfiebert, Leukozytose und CRP-Werte sind rückläufig, die Oxigenation verbessert sich. Das Infiltrat im Röntgen Thorax ist meist nach 4–8 Wochen nicht mehr nachweisbar.
Die langsame oder inkomplette Besserung einer Pneumonie, trotz antibiotischer Therapie, stellt ein häufiges klinisches Problem dar. Die »nonresolving Pneumonie« ist definiert als persistierendes Infiltrat über mehr als 4 Wochen. Mögliche Ursachen sind:
- Unzureichende Empfindlichkeit des Pathogens auf das gewählte antibiotische Regime (z.B. Legionellen, TBC)
- Fehldiagnose (z.B. Bronchialkarzinom)
- Immunsuppression des Wirtes mit eingeschränkter Clearance von Pathogenen und Superinfektion
- Komplikationen während des Heilungsverlaufes der initialen Infektion.
Man schätzt, dass etwa 20% der Fälle von persistierender Pneumonie auf nicht infektiöse Ursachen zurückzuführen sind .
Wirtsfaktoren für eine verzögerte Heilung:
- Komorbidität: Bei Begleiterkrankungen war in einzelnen Studien nur bei 20–30 % der Patienten eine Resolution der Infiltrate innerhalb von 4 Wochen nachweisbar.
- Alter: Bei Patienten > 50 Jahre zeigten nur 30 % eine vollständige Resolution von Infiltraten innerhalb eines Monates.
- Schwere Pneumonie: Nicht überraschend dauert die radiologische Resolution bei schwerer Pneumonie länger als bei milder Pneumonie.
- Keimfaktoren: Bakterien mit einer normalerweise raschen Resolution sind: Mycoplasma pneumoniae, nicht bakteriämische Streptococcus pneumoniae Infektionen und Moraxella catharralis. Dagegen zeigen schwere bakteriämische Pneumokokkenpneumonien, Pneumonien durch Legionellen sowie gramnegative Bakterien eher einen verzögerten klinischen Verlauf.
Keime, die typischerweise nicht auf eine empirische Therapie ansprechen
Am häufigsten ist hier die Tuberkulose (Mycobacterium tuberkulosis oder atypische Mycobakterien). Selten sind Infiltrationen durch Nokardien und Aktinomyceten. In Deutschland sind Pilzinfektionen bei ambulant erworbenen Pneumonien eine Rarität und fast nur bei Patienten mit schweren Immundefekt (z. B. AIDS, prolongierte Neutropenie) nachweisbar, insbesondere wenn der Patient multipel antibiotisch vorbehandelt ist und Steroide erhalten hat. Erreger wie die Histoplasmose, die Coceidioidomykose, die Blastomykose und Kryptokokkose sind außerhalb von Endemiegebieten extrem selten.
Resistente Bakterien
Glücklicherweise sind in Deutschland Penicillin-resistente Pneumokokken eine Seltenheit. Dagegen hat die Makrolidresistenz in einigen Regionen klinisch relevante Ausmaße erreicht. Es sind bereits multi-resistente Pseudomonas aeruginosa-Stämme und Methicllin-resistente Staphylococcus aureus-Infektionen nachweisbar, die eine verzögerte Heilung bewirken können.
- Komplikationen: Empyem: bei jedem Patient mit fehlender Besserung sollte ein Pleuraerguss ausgeschlossen werden. Liegt er vor, so muss dieser zwingend punktiert werden, um ein Empyem auszuschließen.
- Lungenabszess: Risikofaktoren hierfür sind Alkoholismus,
schlechter Zahnstatus, rezidivierende Aspirationen und Krampfanfälle.
Heutzutage können die meisten Lungenabszess durch eine prolongierte antibiotische Therapie geheilt werden, in selten Fällen ist eine chirurgische Behandlung notwendig.
Nicht infektiöse Ursachen
Die häufigste Differentialdiagnose ist das Bronchialkarzinom.
Gerade das bronchoalveoläre Karzinom kann im Übersichtsröntgenbild
wie ein typisches Infiltrat imponieren. Sehr selten sind benigne Tumoren
wie das Carcinoid, Lymphome oder andere benigne Tumoren.
Verschiedene rheumatische Erkrankungen können zum Einen für
eine Pneumonie prädisponieren, zum Anderen jedoch klinisch wie eine
Pneumonie imponieren. Hierzu zählt die Wegner´sche Granulomatose
und andere systemische Vaskulitiden.
Gerade nach verzögertem Behandlungsbeginn ist eine Bronchiitis obliterans organisierende Pneumonie (BOOP) nicht selten. Typischweise ist der Beginn subakut mit grippeähnlichen Symptomen, Fieber, Luftnot und trockenem Husten.
Eosinophile Pneumonie
Es sind mittlerweile chronische und akute Verlaufsformen beschrieben worden. Die chronische eosinophile Pneumonie beginnt häufig subakut mit Husten, Fieber, Dyspnoe, Gewichtsverlust, Nachtschweiß und evtl. Giemen. Die Patienten sprechen meist exzellent auf Steroide an. Die seltenere akute eosinophile Pneumonie setzt plötzlich ein mit Fieber, trockenem Husten, Luftnot und evtl. pleuritischem Thoraxschmerz. Auch bei dieser Diagnose ist das Ansprechen auf Steroide häufig dramatisch gut. Die Diagnose wird bronchoskopisch gestellt.
Weitere seltene Ursachen können die akute interstitielle Pneumonie, die pulmonale alveoläre Proteinose und auch einmal die Sarkoidose sein.
Medikamenteninduzierte Lungenerkrankung
Hier kann z.B. Amiodaron pulmonale Infiltrate auslösen,
die mit einer Pneumonie verwechselt werden können. Seltener ist dies
bei Methotrexat, Bleomycin und Nitrofurantoin nachweisbar.
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Lungenembolie
Insbesondere größere Embolien mit Infarktpneumonie können klinisch nicht von einer durch bakterielle Erreger ausgelösten Pneumonie unterschieden werden.
Abklärung bei verzögerter Heilung:
- Bildgebung: Röntgen Thorax im Verlauf, Thorax-CT in hochauflösender Technik (high resolution CT)
- Bronchoskopie mit bronchoalveolärer Lavage und transbronchialer Biopsie
- Offene Lungenbiopsie: Diese ist für seltene Fälle einer nicht diagnostischen Bronchoskopie vorbehalten und sollte heute thorakoskopisch (VATS) durchgeführt werden.