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Jeder Pleuraerguss muß diagnostisch geklärt werden, da er in bis zu 50% durch maligne Tumoren verursacht wird.
Ein Hämatothorax liegt vor, wenn der Hämatokrit > 50% im Erguss des Blut-Hämatokrits beträgt. Ist der Erguss trübe, muß an einen Chylothorax (Triglyzeride > 110 mg/dl) oder einen Pseudochylothorax (Cholesterin > 200 mg/dl) gedacht werden.
Sind im Erguss Bakterien und neutrophile Granulozyten nachweisbar, liegt ein Pleuraempyem vor, ohne Bakterien ein parapneumonischer Erguss. Für ein Empyem spricht auch ein pH < 7,1

Klinik

Je nach Ergussmenge tritt Dyspnoe auf, die bei langsamer Entwicklung erst bei großer Ergussmenge in Erscheinung tritt.
Bei Empyem bestehen häufig Fieber oder subfebrile Temperaturen.

! Atemabhängige thorakale Schmerzen weisen auf eine Pleuritis sicca hin und sind bei Pleuraerguss meist nicht mehr vorhanden.

Ätiologie

In ca. 30% ist eine bakterielle Pneumonie bzw. eine Tbc verantwortlich. Häufiger ist ein maligner Pleuraerguss durch ein Bronchialkarzinom, seltener durch ein Pleuramesotheliom, Mammakarzinom, Nierenzellkarzinom und Ovarialkarzinom verursacht. Weitere Ursachen sind eine Herzinsuffizienz, eine Hypoalbuminämie (z.B. bei Leberzirrhose und nephrotischem Syndrom), ein subphrenischer Abszeß (»sympathischer Pleuraerguss«), eine Kollagenose und eine akute Pankreatitis (Erguss links).

Diagnostisches Vorgehen

• Körperliche Untersuchung: Der Nachweis eines Pleuraergusses gelingt bei einer Ergussmenge > 1 l anhand der basalen Klopfschalldämpfung und dem abgeschwächten Atemgeräusch.
• Röntgen-Thorax: der Erguss ist erst ab ca. 300 ml sichtbar: homogene, lateral ansteigende Verschattung (Ellis-Damoiseau-Linie); diese entsteht durch den negativen Druck im Pleuraspalt. Ein nicht-gekammerter Erguss läuft in Seitenlage nach kranial aus.
• Sonographie: empfindlichstes Verfahren (Nachweis ab 10–20 ml), das außerdem die meist erforderliche Punktion erleichtert.

Bei Nachweis eines Pleuraergusses müssen 2 Fragen beantwortet werden:

Ist eine Pleurapunktion notwendig?
Prinzipiell sollte jeder Pleuraerguss aus diagnostischen Gründen punktiert werden. Bei sehr kleinem Erguss liegt jedoch ein ungünstiges Risiko/Nutzen Verhältnis vor, so dass die therapeutischen Konsequenzen vor Punktion kritisch diskutiert werden müssen.
Bei Herzinsuffizienz kann auf eine Punktion verzichtet werden, wenn der Pleuraerguss beidseitig auftritt und der Patient weder Schmerzen noch Fieber hat.
Besteht schwere Atemnot oder eine Mediastinalverdrängung, so muß der Erguss auch aus therapeutischen Gründen punktiert werden, wenn der Erguss Ursache der Dyspnoe ist.
Liegt ein Transsudat oder Exsudat vor?

Ein Transsudat erfordert in der Regel keine weitere diagnostische Abklärung, therapiert wird die Grundkrankheit (z.B. Herzinsuffizienz).
Liegt ein Exsudat vor, sollte die Ursache stets geklärt werden. Das gewonnene Punktat wird deshalb zytologisch (Differentialzellbild, Hämatokrit, Nachweis maligner Zellen), klinisch-chemisch (pH-Wert, Protein, Albumin, LDH und Glukose), und mikrobiologisch (Grampräparat, aerobe und anaerobe Kultur, Tbc und Pilze) untersucht.
Ist nach diesen Untersuchungen die Ursache des Ergusses nicht klar, sollte eine Thorakoskopie, ggf. mit Pleurabiopsie (Histologie), durchgeführt werden.

Therapie

Diese besteht in der Heilung der Grundkrankheit; eine therapeutische Punktion des Ergusses ist bei Dyspnoe und infektiösem Erguss angezeigt. Bei rezidivierenden oder malignen Ergüssen kann eine medikamentöse Pleurodese durchgeführt werden.