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Bei einem 49jährigen Patienten mit Achalasie tritt im Rahmen einer endoskopischen Dilatation eine Ösophagusperforation auf. Diese wird mittels eines expandierbaren Stents geschient und suffizient abgedichtet. Wegen einer sich anschließenden schweren Sepsis muss der Patient intubiert und maschinell beatmet werden. Es bilden sich rasch ausgedehnte alveoläre Infiltrate in beiden Lungen aus. Das Fieber spricht nicht auf eine breite, pseudomonas – und anaerobierwirksame Antibiotikatherapie an, es entwickelt sich ein septischer Schock und ein ARDS mit einem hohen FiO₂ von 0,8.

Diagnose und Verlauf

In mehreren frühzeitig entnommenen Blutkulturen sowie in der BAL findet sich Candida albicans. Nach Erweiterung der Therapie durch Voriconazol (Vfend^®) bessert sich die Symptomatik deutlich (Rückgang der Entzündungsparameter, Kreislaufstabilisierung, Abnahme der Infiltrate und bessere Oxygenierung). Mehrere Blutkulturen bleiben steril. Die kontrollierte Beatmung kann zunächst beendet werden. Leider stirbt der Patient nach langem Intensivaufenthalt an den Sekundärkomplikationen seiner Erkrankung.

Kommentar

Primäre Candidapneumonien stellen eine Rarität dar, obwohl sich Hefen in respiratorischen Sekreten bei multimorbiden Patienten häufig und auch in hohen Keimzahlen nachweisen lassen. Offenbar bietet die Mukosabarriere des Respirationstrakts – anders als im oberen Verdauungstrakt – einen effektiven Schutz gegen Invasion durch aspirierte Hefepilze. Der Nachweis von Candida - Spezies in Trachealsekret oder BAL sollte also per se nicht zu einer antimykotischen Therapie verführen. Hämatogene Absiedlungen in der Lunge bei systemischen Candidainfektionen werden dagegen bei schweren Immundefekten oder kritisch kranken Patienten beobachtet. Es liegen dann meist beidseits disseminierte Infiltrate vor. Die häufigste Infektionsquelle stellt wie im Beispiel der Magen-Darmtrakt dar. Die Diagnosesicherung gelingt am besten durch die Blutkultur oder den histologischen Nachweis der invasiven Pilzinfektion, gelegentlich auch durch den augenärztlichen Befund einer Candidaendophthalmitis. Wie bei allen Pilzinfektionen muss bei begründetem Verdacht unverzüglich behandelt werden, da die Prognose insgesamt ungünstig ist. Mittel der Wahl sind Azol-Antimykotika wie Fluconazol oder neuerdings Voriconazol, das bei ausstehender mikrobiologischer Sicherung den Vorteil des breiteren Spektrums mit zusätzlicher Wirkung auf Schimmelpilze aufweist.